Положение
об обеспечении и защите прав граждан при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования
(утв. решением Правления Московского городского ФОМС 26 декабря 2002 г.)

1. Общие положения

1.1. Гражданам при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих Московской городской программе обязательного медицинского страхования (ОМС), в лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы.
1.2. В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и действующими в системе обязательного медицинского страхования города Москвы:
- договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
- договорами обязательного медицинского страхования;
- договорами о финансировании обязательного медицинского страхования;
страховые медицинские организации обязаны осуществлять защиту интересов застрахованных при получении медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС.
1.3. Страховые медицинские организации обязаны в соответствии с договорами выдавать застрахованным полисы обязательного медицинского страхования.
1.4. В целях осуществления защиты интересов застрахованных страховые медицинские организации осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от граждан обращений (жалоб, просьб, заявлений), принимают необходимые в пределах своих полномочий меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.
Страховые медицинские организации защищают в государственных и иных органах, организациях, предприятиях и учреждениях права застрахованных на получение медицинской помощи по программе ОМС в полном объеме и надлежащего качества. Страховая медицинская организация вправе предъявлять в судебном порядке иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причиненный вред здоровью застрахованных, о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи.

2. Права граждан на получение медицинской помощи по Московской городской программе ОМС

2.1. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане при обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения, выполняющие программу обязательного медицинского страхования, имеют право на:
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
- получение информации о своих правах и обязанностях;
- получение информации о состоянии своего здоровья;
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского b обслуживающего персонала;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
- отказ от медицинского вмешательства;
- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
- выбор страховой медицинской организации;
- выбор медицинского учреждения;
- выбор врача с учетом его согласия.

2.3. В случае нарушения прав на получение медицинской помощи граждане могут обратиться с жалобой:
- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в соответствующий орган управления здравоохранением;
- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по защите прав застрахованных;
- в суд.
Застрахованные вправе также обратиться с жалобой в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК).

3. Порядок и условия предоставления медицинской помощи

3.1. Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС определены совместным приказом Комитета здравоохранения Москвы и Московского городского фонда ОМС (от 12.07.02 N 352/75).
3.2. При превышении нормативной нагрузки специалисты и/или медицинского учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС допускается в порядке очередности.
3.3. Диагностические обследования и консультативная помощь осуществляются по показаниям и назначаются лечащим врачом. При проведении консультаций выбор специалистов осуществляется лечащим врачом.
При проведении лечения выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения также осуществляется лечащим врачом.
3.4. Помощь на дому оказывается медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического проживания граждан.

4. Осуществление страховыми медицинскими организациями защиты интересов и прав застрахованных

4.1. Страховые медицинские организации ведут учет устных и письменных обращений застрахованных и направляют в Московский городской фонд ОМС отчет о своей деятельности по защите интересов и прав застрахованных.
4.2. При обращении застрахованных с жалобами на нарушение прав при получении медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, выполняющих Московскую городскую программу ОМС, страховые медицинские организации обязаны:
4.2.1. Принять к рассмотрению заявление застрахованного или лица, представляющего его интересы, при условии, если срок давности страхового случая не превышает 3-х лет.
4.2.2. В случае наличия в заявлениях застрахованных претензий к организации и (или) качеству лечения провести экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемом и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.
4.2.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи представить на согласование администрации медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь застрахованному.
4.2.4. Ответ заявителю по результатам рассмотрения жалобы направить в течение 30 календарных дней со дня поступления жалобы в страховую медицинскую организацию.
4.2.5. При необходимости предоставить застрахованным бесплатную юридическую консультацию с целью разъяснения их прав.
4.3. При подтверждении жалоб застрахованных на организацию и качество оказанной им медицинской помощи и выявленных нарушениях со стороны медицинского учреждения обязательств договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС страховая медицинская организация:
4.3.1. Принимает меры для предоставления застрахованным необходимых им отдельных видов медицинской помощи (в рамках Московской городской программы ОМС) в иных медицинских учреждениях, состоящих со страховой медицинской организацией в договорных отношениях.
4.3.2. Оказывает помощь в подготовке искового заявления в случае решения застрахованного обратиться в суд.
4.3.3. В соответствии с Положением о медико-экономическом контроле объемоd и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС, и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС:
- применяет к медицинскому учреждению штрафные санкции;
- информирует органы управления здравоохранением и МГФОМС о выявленных нарушениях.
4.4. Вся информация о проведенной страховой медицинской организацией работе в ходе рассмотрения жалоб и заявлений застрахованных хранится в страховой медицинской организации в течение 3-х лет.
4.5. В случае нарушения со стороны страховой медицинской организации обязательств по защите прав застрахованных, подтвержденных документально, Московский городской фонд ОМС в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования вправе применить к страховой медицинской организации штрафные санкции.

5. В случае несогласия медицинского учреждения или страховой медицинской организации с результатами экспертизы качества медицинской помощи, заключение и отчет о проведенной целевой проверке в течение 5 календарных дней направляются на рассмотрение согласительной комиссии, состоящей из полномочных представителей сторон.
При необходимости в состав комиссии могут быть включены независимые эксперты.
Неудовлетворенность одной из сторон решением согласительной комиссии служит основанием для обращения в клинико-экспертную комиссию Комитета здравоохранения Москвы, в ГАЭК или арбитражный суд г.Москвы.