Первые в мире: уникальную операцию на сосудах почек провели хирурги РДКБ

13.02.2023

Специалисты Российской детской клинической больницы Минздрава России провели уникальную операцию по устранению редкой врожденной патологии — стеноза почечных артерий. Перед хирургами стояла сложнейшая задача: тяжесть патологии не позволяла использовать стандартные методы лечения. Благодаря мультидисциплинарному подходу врачи смогли составить план хирургического вмешательства, реализация которого дала возможность не только спасти жизнь ребенка, но и сохранить функцию почек в полном объеме.

Двухлетний пациент из Ярославля поступил с гнойным отитом в стационар по месту жительства, где у мальчика случился внезапный судорожный приступ. Результаты люмбальной пункции подтвердили диагноз менингоэнцефалит.

С целью корректировки лечения и восстановления неврологического статуса, ребенок был направлен в Российскую детскую клиническую больницу и госпитализирован в отделение реанимации.

В ходе обследования, при проведении УЗИ сердца кардиолог выявил острую артериальную гипертензию. Показатели давления мальчика превышали его возрастную норму практически втрое.

Как рассказал Игорь Серков, врач отделения детской и сердечно-сосудистой хирургии РДКБ, первое, что делают врачи при артериальной гипертензии — проверяют сосуды почек, так как ишемия часто приводит к аномальному повышению давления.

По результатам допплерографического исследования обе почечные артерии прослеживались лишь фрагментарно, а кровоток определялся только в одной из них, левой.

«Чтобы определить тактику лечения, мы привлекли специалистов разных направлений. В результате обследования и проведенного консилиума был установлен диагноз синдром средней аорты — сужение брюшного отдела аорты с вовлечением магистральных сосудов (чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий). Подтвердилось и наличие двустороннего стеноза (патологического сужения) последних», — отметил Игорь Серков.

По результатам дополнительных исследований специалисты получили обнадеживающие данные — за жизнеспособность почек еще можно было бороться.

В ходе консилиума врачи составили детальный план операции, и мультидисциплинарная бригада хирургов приступила к проведению оперативного вмешательства.

«Левая почечная артерия была сужена на достаточно коротком участке, чтобы использовать стандартный подход. Мы перевязали сосуд, резецировали участок стеноза, переместили артерию и подшили к аорте, восстановив кровоток. Никакие другие структуры при этом не затронули. Правая почка представляла большую сложность, поскольку длины артерии нормального диаметра не хватило бы на такую же манипуляцию», — объяснил Игорь Серков.

Хирургам необходимо было удлинить почечную артерию при помощи синтетического протеза или аутотрансплантата (другого собственного сосуда пациента). Последний вариант более предпочтительный, поскольку, в отличие от собственных тканей, синтетический протез не будет расти вместе с ребенком, и специалисты приняли решение использовать внутреннюю подвздошную артерию. Процедура аутотрансплантации требует большого количества времени — необходимо сначала сегментарно пришить трансплантат из внутренней подвздошной артерии к почечной, а затем присоединить полученную «конструкцию» к аорте. Во время этих манипуляций остановилось бы кровообращение в почке, что создавало существенный риск повреждения и дальнейшей дисфункции органа.

«Во время операции мы удалили почку из организма, промыли ее специальным препаратом и поместили в лед, создав, таким образом, условия фармако-холодовой ишемии. Эта распространенная практика позволяет сохранять почку вне тела до 48 часов. Затем мы забрали трансплантат из внутренней подвздошной артерии, под микроскопом создали анастомоз между участком почечной артерии нормального диаметра и трансплантатом», — добавил Игорь Серков.

Как отмечает специалист, даже на последнем этапе — возвращения почки в организм — не обошлось без нестандартных решений. Как правило, трансплантологи осуществляют гетеротопические пересадки (с помещением почки в подвздошную область). В этом же случае была произведена ортотопическая трансплантация — орган вернули на то же самое место, откуда его «изъяли», оставив подвздошную область нетронутой. Это оставило бы трансплантологам место для маневра в будущем — в связи с тяжестью патологии существовал риск того, что почки могли не заработать, и пациенту в данном случае понадобилась бы пересадка.

«Сложнейшая операция длилась почти восемь часов. Мультидисциплинарная команда специалистов в течение всего хирургического вмешательства контролировала состояние пациента: гематологи и врачи УЗИ наблюдали за состоянием пациента всю операцию. Хирурги-трансплантологи участвовали в процессе создания фармако-холодовой ишемии почки, а урологи ушили мочеточник на стенте в момент возвращения почки в организм. Благодаря высококлассной работе анестезиологов после операции ребенок был эсктубирован на операционном столе, переведен в отделение реанимации уже в сознании на эпидуральной анестезии и самостоятельном дыхании, что позволило на следующие сутки перевести его в отделение детской и сердечно-сосудистой хирургии», — отметил Игорь Серков важность междисциплинарного подхода к лечению ребенка.

После хирургического вмешательства показатели, ранее свидетельствующие о почечной недостаточности, постепенно пришли к нормальным значениям. Врачи практически полностью отменили гипотензивную терапию — и даже на этом фоне уровни артериального давления соответствовали возрастной норме.

Как отметил Игорь Серков, врачи не нашли информации об идентичной или аналогичной операции ни в российских, ни в зарубежных источниках. Отдельно могут осуществляться реимплантации почечных артерий, эпизодически встречаются аутотрансплантации. По словам специалиста, в рамках одного вмешательства реимплантация одной артерии, ортотопическую аутотрансплантация другой были произведены впервые.

Под наблюдением врачей улучшается и неврологический статус мальчика — сейчас он уже сидит, улыбается и общается, чего не делал при поступлении.

«Если ребенок говорит о том, что у него периодически болит голова, он плохо переносит физические нагрузки, жалуется на шум в ушах — это повод обеспокоиться о рисках артериальной гипертензии. При любых диспансерных наблюдениях, осмотрах у педиатра необходимо измерять давление», — подытожил Игорь Серков.

На данный момент динамика положительная, но специалисты сохраняют осторожность — требуется постоянное отслеживание состояния. По месту жительства ребенок раз в месяц будет проходить допплерографическое исследование почек и регулярно отслеживать артериальное давление. Для проведения контрольных обследований через три месяца мальчик снова вернется в Российскую детскую клиническую больницу.